실비보험 (실손의료비) 뜻 가입조건 청구기간/금액

오늘은 보험 중에서도 가장 필수적이고 중요한 실비보험(실손의료비)에 대해 알아보려고 합니다. 실비보험은 병원에서 치료를 받은 뒤 낸 병원비를 돌려주는 보험으로, 통원, 입원, 수술, 약값 등 치료비를 보장해 줍니다. 하지만 실비보험은 그냥 가입하면 되는 것이 아니라, 가입하기 전에 꼭 알아야 할 것들이 있습니다. 예를 들어, 실비보험은 가입조건이 있고, 청구기간과 청구금액이 정해져 있으며, 보장범위와 장단점이 있습니다.

또한 실비보험은 가입시점에 따라서 1~4세대까지로 구분되는데, 각 세대마다 특징과 차이점이 있습니다.

그래서 오늘은 실비보험(실손의료비)에 대해 자세하고 깊게 알아볼 것입니다.

이 글을 읽으면 실비보험(실손의료비)에 대해 모르는 것이 없을 정도로 풍부하고 유용한 정보를 얻으실 수 있을 것입니다.

그럼 지금부터 함께 시작해보겠습니다.

실비보험 (실손의료비)

실비보험(실손의료비)이란, 병원에서 치료를 받은 뒤 낸 병원비를 돌려주는 보험입니다.

즉, 병원에서 치료를 받고 영수증을 보험사에 제출하면, 보험사에서는 영수증에 적힌 금액을 보상해줍니다.

예를 들어, 병원에서 10만 원의 치료비를 내고 영수증을 받았다면, 실비보험에 가입되어 있다면 10만 원을 보험금으로 받을 수 있습니다.

하지만 실비보험은 그냥 병원비 이상으로는 보험금이 나오지 않습니다.

즉, 병원비가 10만 원이 나왔다고 해서 20만 원이나 30만 원을 받을 수 있는 것은 아닙니다.

또한 실비보험은 병원비 전부를 다 돌려주는 것은 아니라, 일정 부분은 내가 내야 하는 본인 부담금이 있습니다.

예를 들어, 하루 병원비가 10만 원이라면 그중에서 7~8만 원 정도를 실비보험 보장해 주고 나머지 2~3만 원이라는 부담금이 생깁니다.

그리고 실비보험은 중복 보장이 안 되는데 다른 곳에서 이미 병원비를 받았다면 그 부분은 빼고 보장을 해줍니다.

예를 들어 사고가 나서 2주 동안 병원에서 입원을 하고 자동차 보험에서 병원비를 모두 지급받았다면 실비보험 청구를 해도 보장받을 수 없습니다.

보험 외에도 국민건강보험과 산재보험 등 다른 곳에서 이미 보장을 받았다면 실비보험에서는 보장을 해주지 않습니다.

그래서 실비보험은 가입 후 바로 보장을 받을 수 있기 때문에 현재 실비보험이 없다면 꼭 병원 가기 전에 가입을 해두시는 게 좋습니다.

실비보험 (실손의료비) 보장범위

실비보험(실손의료비)은 통원, 입원, 수술, 약값 등 치료비를 보장해 줍니다.

하지만 모든 치료비가 다 보장되는 것은 아니라, 급여와 비급여의 차이가 있습니다.

급여와 비급여의 차이

급여와 비급여의 차이는 다음과 같습니다.

급여: 국민건강보험공단의 의료보험 혜택이 적용되는 의료비
비급여: 국민건강보험공단의 의료보험 혜택이 적용되지 않는 의료비

예를 들어, 일반적인 감기나 소화불량 등의 질병은 급여에 해당하므로, 국민건강보험공단에서 의료비의 일부를 지원해줍니다.

하지만 성형수술이나 미용치료 등의 질병은 비급여에 해당하므로, 국민건강보험공단에서 의료비를 지원해주지 않습니다.

그래서 실비보험은 본인부담금과 비급여를 더한 금액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보장해줍니다.

자기부담금과 공제금액

자기부담금이란, 실비보험에서 보장해주지 않는 금액을 말합니다.

예를 들어, 병원비가 10만 원이 나왔다면, 실비보험에서는 7~8만 원 정도를 보장해주고, 나머지 2~3만 원이라는 부담금이 생깁니다.

이 부담금은 실비보험에서 보장해주지 않으므로, 내가 직접 내야하는 금액입니다.

공제금액이란, 실비보험에서 보장해주는 금액에서 뺀 금액을 말합니다.

예를 들어, 병원비가 10만 원이 나왔다면, 실비보험에서는 7~8만 원 정도를 보장해주고, 그 중에서도 1만 원을 공제합니다.

이 공제금액은 실비보험에서 보장해주는 금액을 조정하는 방법입니다.

보장하지 않는 의료비

실비보험은 통원, 입원, 수술, 약값 등 치료비를 보장해 주지만, 모든 의료비를 보장해주는 것은 아닙니다.

실비보험에서 보장하지 않는 의료비에는 다음과 같은 것들이 있습니다.

중복 보장: 다른 곳에서 이미 병원비를 받았다면 그 부분은 빼고 보장
면책기간: 통일한 질병, 동일한 상해로 통원일수가 30일만 보장하고 180일 동안 면책
제외사항: 약관에 명시된 제외사항에 해당하는 의료비는 보장하지 않음

예를 들어, 자동차 사고로 병원에 입원하고 자동차 보험에서 병원비를 모두 지급받았다면 실비보험 청구를 해도 보장받을 수 없습니다.

또한 당뇨나 고혈압 등의 기저질환으로 통원치료를 받고 있다면 30일 동안만 보장받을 수 있고, 그 후에는 180일 동안 면책기간이 적용됩니다.

그리고 실비보험 약관에는 제외사항이라고 해서 보장하지 않는 의료비가 명시되어 있습니다.

예를 들어, 성형수술이나 미용치료, 자살이나 범죄, 전쟁이나 폭동 등의 의료비는 보장하지 않습니다.

그래서 실비보험을 가입하기 전에는 약관을 잘 읽고, 보장범위를 정확하게 파악해야 합니다.

실비보험 (실손의료비) 가입조건

실비보험(실손의료비)은 가입하고 싶다고 해서 무조건 가입이 되는 것이 아니라, 가입조건이 있습니다.

가입조건은 다음과 같습니다.

계약 전 알릴 의무

계약 전 알릴 의무란, 최근에 병원을 다녀왔거나, 입원이나 수술 또는 약을 먹고 있다면 꼭 보험사에 알려줘야 하는 의무입니다.

예를 들어, 내가 현재 여드름 치료로 인해 병원에서 치료 중이라면, 실비보험을 가입할 때 이 사실을 보험사에 알려줘야 합니다.

만약 이 사실을 숨기고 가입한다면, 나중에 보험 청구를 할 때 문제가 될 수 있습니다.

보험사에서는 내가 알려준 정보를 바탕으로 가입 승인 또는 가입 거절을 할 수 있습니다.

할증과 부담보

할증이란, 보험사에서 내 건강 상태나 위험도에 따라 보험료를 올려서 받는 것입니다.

예를 들어, 내가 고혈압이나 당뇨병 등의 기저질환을 앓고 있다면, 보험사에서는 내가 병원에 자주 다닐 가능성이 높다고 판단하여 보험료를 10%나 20% 정도 올려서 받을 수 있습니다.

부담보란, 보험사에서 특정 부위나 질병에 대해서는 보장하지 않겠다고 하는 것입니다.

예를 들어, 내가 여드름 치료로 인해 병원에서 치료 중이라면, 보험사에서는 피부 관련해서 평생 보장하지 않겠다고 부담보를 걸 수 있습니다.

그래서 실비보험을 가입하기 전에는 내 건강 상태와 병력을 잘 파악하고, 할증과 부담보가 있는지 확인해야 합니다.

단독가입과 갱신형

실비보험은 단독으로만 가입 가능합니다.

2018년 4월 이전에는 종합보험에 실비를 끼워서 판매하는 경우가 가능했습니다. 그래서 다른 암 진단비 또는 수술비 등의 특약을 추가할 수 있었습니다.

하지만 2018년 4월 이후부터 실비 외에는 다른 특약을 넣지 못하고 실비 1개만 가입할 수 있게 바뀌었습니다. 그래서 현재와 같이 실비보험은 무조건 단독으로만 가입이 가능합니다.

실비보험은 모두 갱신형입니다.

갱신형이란, 갱신이 될 때마다 보험료가 달라질 수 있다는 것입니다.

현재 판매되고 있는 실비보험은 1년 갱신형입니다.

즉, 1년마다 보험료가 달라지고 보통 나이를 먹으면서 보험료가 계속해서 올라가게 됩니다.

그리고 보장을 받는 동안은 계속해서 보험료를 납입해야 합니다.

실비보험은 가입 후 길게는 15년, 짧게는 5년마다 보장 내용이 바뀌고 있습니다.

현재는 5년마다 한 번씩 보장 내용이 바뀌는 실비보험인데 5년 뒤에는 그때 판매되는 실비로 자동 가입이 됩니다.

그래서 실비보험을 가입하기 전에는 보험료와 보장 내용의 변동을 잘 확인해야 합니다.

KOICD 질병분류센터 홈페이지

실비보험 (실손의료비) 청구기간 및 청구금액

실비보험(실손의료비)은 가입 후 바로 보장되므로 가입만 승인되면 바로 보험 청구가 가능합니다.

하지만 청구기간과 청구금액에는 제한이 있습니다.

청구기간

청구기간이란, 진료 및 치료에 대한 청구를 할 수 있는 기간을 말합니다.

실비보험의 청구기간은 3년 이내에 실비청구 해야 됩니다.

즉, 병원에서 치료를 받은 날로부터 3년 이내에 영수증과 처방전 등을 보험사에 제출해야 합니다.

만약 3년이 지난 후에 청구를 하면, 보험사에서는 청구를 거절할 수 있습니다.

그래서 실비보험을 가입하고 나면, 병원에서 치료를 받을 때마다 영수증과 처방전 등을 잘 보관하고, 빠르게 청구를 해야 합니다.

청구금액과 보상

청구금액이란, 병원에서 치료를 받은 뒤 낸 병원비를 말합니다.

보상이란, 실비보험에서 보장해주는 금액을 말합니다.

위에 안내한 것처럼 진료 및 치료비에 대한 모든 금액이 지급되는 것이 아니라 본인 부담금이 공제된 금액이 보상됩니다.

2021년 7월 이후에 실비보험을 가입했다면 입원 시 급여는 20%, 비급여는 30%의 본인 부담금이 발생되고 통원치료 시에는 병원 규모에 따라 1~2만 원 또는 진료비의 20% 중 큰 금액이 공제되어 지급됩니다.

또한 약제비에 대한 본인부담금은 8천 원이므로 8천 원 이하의 약제비는 청구 불가하고 그 이상의 금액이 나왔을 때만 처방전과 영수증을 함께 보험사에 청구하면 8천 원이 공제된 금액을 보상받을 수 있습니다.

예를 들어, 병원에서 통원치료를 받고 10만 원의 치료비와 5만 원의 약제비를 내고 영수증과 처방전을 받았다고 가정해봅시다.

그리고 병원의 규모가 30병상 이하라면, 통원치료 비용은 10만 원에서 2만 원을 공제하고, 약제비는 5만 원에서 8천 원을 공제합니다.

그러면 실비보험에서 보장해주는 금액은 10만 원 - 2만 원 + 5만 원 - 8천 원 = 11.2만 원이 됩니다.

즉, 병원비가 총 15만 원이 나왔다면, 실비보험에서는 11.2만 원을 보상해주고, 나머지 3.8만 원은 내가 부담해야 합니다.

그래서 실비보험을 청구할 때는 영수증과 처방전 등을 잘 준비하고, 본인 부담금과 공제금액을 잘 확인해야 합니다.

실비보험 (실손의료비) 장단점

실비보험(실손의료비)은 장점과 단점이 있습니다.

장점과 단점은 다음과 같습니다.

장점

환자가 부담한 모든 금액을 보상합니다. 통원, 입원 전부 다 보상합니다.
공제금액이 적습니다. 표준화 이후 실비보험은 최소 1만 원을 공제하는 약관을 사용하지만 표준화 이전은 공제 금액이 5000원입니다. 8000원에 병원비가 나와도 청구하면 3000원을 보상받을 수 있습니다.
외래 통원 비용과 약제비용을 합산하고 공제합니다. 통원 비용이 10만 원 나오고 약제비용이 5만 원 나오면 5000원을 뺀 나머지 금액 14.5만 원을 보상합니다.
실비보험 갱신 주기가 길다는 장점이 있습니다. 요즘 나오는 실비보험의 경우 1년마다 갱신이 이루어지지만 표준화 이전 실비는 3~5년 갱신주기를 갖습니다.
재가입으로 보장내용이 변경되는 게 없습니다. 현재 판매되는 실비보험은 5년 재가입 상품입니다. 5년 있다 급여를 70% 비급여를 60% 보장하는 실비가 나온다면 그 내용으로 변경됩니다. 하지만 표준화 이전 실비보험은 재가입으로 보장내용이 변경되는 게 없습니다. 즉, 가입할 때의 보장내용을 평생 유지할 수 있습니다.단점
- 보험료 갱신 시 올라가는 보험료가 매우 큽니다. 실비보험은 나이가 들수록 병원에 자주 다닐 가능성이 높아지므로, 보험사에서는 나이대별로 보험료를 올려서 받습니다. 특히 50대 이상부터는 보험료가 급격하게 상승합니다.
- 통일한 질병, 동일한 상해로 통원일수가 30일만 보장하고 180일 동안 면책됩니다. 예를 들어, 당뇨나 고혈압 등의 기저질환으로 통원치료를 받고 있다면 30일 동안만 보장받을 수 있고, 그 후에는 180일 동안 면책기간이 적용됩니다.
그래서 실비보험을 가입하기 전에는 장단점을 잘 비교하고, 내 상황과 필요에 맞는 보험을 선택해야 합니다.실비보험(실손의료비)은 가입시점에 따라서 1~4세대까지로 구분됩니다.1세대 실비보험1세대 실비보험의 특징은 다음과 같습니다.
- 환자가 부담한 모든 금액을 100% 보상합니다. 통원, 입원 전부 다 보상합니다.
- 공제금액이 적습니다. 표준화 이전 실비보험은 최소 1만 원을 공제하는 약관을 사용하지만 표준화 이전은 공제 금액이 5000원입니다. 8000원에 병원비가 나와도 청구하면 3000원을 보상받을 수 있습니다.
- 외래 통원 비용과 약제비용을 합산하고 공제합니다. 통원 비용이 10만 원 나오고 약제비용이 5만 원 나오면 5000원을 뺀 나머지 금액 14.5만 원을 보상합니다.
- 일반상해의료비 보장내용이 좋습니다. 일반상해로 인한 의료비는 별도로 보장해주며, 본인부담금과 공제금액이 없습니다.
- 보험료 갱신 시 올라가는 보험료가 매우 큽니다. 실비보험은 나이가 들수록 병원에 자주 다닐 가능성이 높아지므로, 보험사에서는 나이대별로 보험료를 올려서 받습니다. 특히 50대 이상부터는 보험료가 급격하게 상승합니다.
- 통일한 질병, 동일한 상해로 통원일수가 30일만 보장하고 180일 동안 면책됩니다. 예를 들어, 당뇨나 고혈압 등의 기저질환으로 통원치료를 받고 있다면 30일 동안만 보장받을 수 있고, 그 후에는 180일 동안 면책기간이 적용됩니다.
1세대 실비보험은 보장내용이 좋지만, 보험료가 비싸고, 면책기간이 길다는 단점이 있습니다.2세대 실비보험은 2009년 10월부터 2018년 4월까지 가입한 보험으로, 표준화 실비보험입니다.
- 환자가 부담한 모든 금액을 보상합니다. 통원, 입원 전부 다 보상합니다.
- 공제금액이 적습니다. 표준화 실비보험은 최소 1만 원을 공제하는 약관을 사용합니다. 8000원에 병원비가 나와도 청구하면 3000원을 보상받을 수 있습니다.
- 외래 통원 비용과 약제비용을 합산하고 공제합니다. 통원 비용이 10만 원 나오고 약제비용이 5만 원 나오면 1만 원을 뺀 나머지 금액 14만 원을 보상합니다.
- 일반상해의료비 보장내용이 좋습니다. 일반상해로 인한 의료비는 별도로 보장해주며, 본인부담금과 공제금액이 없습니다.
- 보험료 갱신 시 올라가는 보험료가 매우 큽니다. 실비보험은 나이가 들수록 병원에 자주 다닐 가능성이 높아지므로, 보험사에서는 나이대별로 보험료를 올려서 받습니다. 특히 50대 이상부터는 보험료가 급격하게 상승합니다.
- 통일한 질병, 동일한 상해로 통원일수가 30일만 보장하고 180일 동안 면책됩니다. 예를 들어, 당뇨나 고혈압 등의 기저질환으로 통원치료를 받고 있다면 30일 동안만 보장받을 수 있고, 그 후에는 180일 동안 면책기간이 적용됩니다.
- 다른 특약을 추가할 수 있습니다. 표준화 실비보험은 종합보험에 실비를 끼워서 판매하는 경우가 가능합니다. 그래서 다른 암 진단비 또는 수술비 등의 특약을 추가할 수 있습니다.
2세대 실비보험은 보장내용이 좋고, 다른 특약을 추가할 수 있다는 장점이 있지만, 보험료가 비싸고, 면책기간이 길다는 단점이 있습니다.3세대 실비보험은 2018년 4월부터 2021년 6월까지 가입한 보험으로, 표준화 실비보험입니다.
- 환자가 부담한 모든 금액을 보상합니다. 통원, 입원 전부 다 보상합니다.
- 공제금액이 적습니다. 표준화 실비보험은 최소 1만 원을 공제하는 약관을 사용합니다. 8000원에 병원비가 나와도 청구하면 3000원을 보상받을 수 있습니다.
- 외래 통원 비용과 약제비용을 합산하고 공제합니다. 통원 비용이 10만 원 나오고 약제비용이 5만 원 나오면 1만 원을 뺀 나머지 금액 14만 원을 보상합니다.
- 일반상해의료비 보장내용이 좋습니다. 일반상해로 인한 의료비는 별도로 보장해주며, 본인부담금과 공제금액이 없습니다.
- 보험료 갱신 시 올라가는 보험료가 매우 큽니다. 실비보험은 나이가 들수록 병원에 자주 다닐 가능성이 높아지므로, 보험사에서는 나이대별로 보험료를 올려서 받습니다. 특히 50대 이상부터는 보험료가 급격하게 상승합니다.
- 통일한 질병, 동일한 상해로 통원일수가 30일만 보장하고 180일 동안 면책됩니다. 예를 들어, 당뇨나 고혈압 등의 기저질환으로 통원치료를 받고 있다면 30일 동안만 보장받을 수 있고, 그 후에는 180일 동안 면책기간이 적용됩니다.
- 다른 특약을 추가할 수 없습니다. 표준화 실비보험은 단독으로만 가입 가능합니다. 그래서 다른 암 진단비 또는 수술비 등의 특약을 추가할 수 없습니다.
3세대 실비보험은 보장내용이 좋다는 장점이 있지만, 보험료가 비싸고, 면책기간이 길고, 다른 특약을 추가할 수 없다는 단점이 있습니다.4세대 실비보험은 2021년 7월부터 가입한 보험으로, 표준화 실비보험입니다.
- 환자가 부담한 모든 금액을 보상합니다. 통원, 입원 전부 다 보상합니다.
- 공제금액이 많습니다. 표준화 실비보험은 최소 1만 원을 공제하는 약관을 사용하지만, 입원 시 급여는 20%, 비급여는 30%의 본인 부담금이 발생하고, 통원치료 시에는 병원 규모에 따라 1~2만 원 또는 진료비의 20% 중 큰 금액이 공제됩니다.
- 외래 통원 비용과 약제비용을 합산하고 공제합니다. 통원 비용이 10만 원 나오고 약제비용이 5만 원 나오면 1만 원을 뺀 나머지 금액 14만 원을 보상합니다.
- 일반상해의료비 보장내용이 좋습니다. 일반상해로 인한 의료비는 별도로 보장해주며, 본인부담금과 공제금액이 없습니다.
- 보험료 갱신 시 올라가는 보험료가 매우 큽니다. 실비보험은 나이가 들수록 병원에 자주 다닐 가능성이 높아지므로, 보험사에서는 나이대별로 보험료를 올려서 받습니다. 특히 50대 이상부터는 보험료가 급격하게 상승합니다.
- 통일한 질병, 동일한 상해로 통원일수가 30일만 보장하고 180일 동안 면책됩니다. 예를 들어, 당뇨나 고혈압 등의 기저질환으로 통원치료를 받고 있다면 30일 동안만 보장받을 수 있고, 그 후에는 180일 동안 면책기간이 적용됩니다.
- 다른 특약을 추가할 수 없습니다. 표준화 실비보험은 단독으로만 가입 가능합니다. 그래서 다른 암 진단비 또는 수술비 등의 특약을 추가할 수 없습니다.
4세대 실비보험은 보장내용이 좋다는 장점이 있지만, 보험료가 비싸고, 면책기간이 길고, 다른 특약을 추가할 수 없고, 공제금액이 많다는 단점이 있습니다.오늘은 실비보험(실손의료비)에 대해 자세하게 알아보았습니다.하지만 실비보험은 그냥 가입하면 되는 것이 아니라, 가입하기 전에 꼭 알아야 할 것들이 있습니다.또한 실비보험은 가입시점에 따라서 1~4세대까지로 구분되는데, 각 세대마다 특징과 차이점이 있습니다.실비보험은 병원에서 치료를 받으면 바로 청구할 수 있기 때문에 현재 실비보험이 없다면 꼭 병원 가기 전에 가입을 해두시는 게 좋습니다.그러니까 실비보험에 대해 잘 알고, 적절하게 이용하시기 바랍니다.다음에 또 좋은 정보로 찾아뵙겠습니다.